Afspraak maken

Als dit je eerste bezoek is, kijken we er naar uit om je te verwelkomen. Jouw veiligheid en welzijn hebben onze hoogste prioriteit.

Voorafgaand aan je afspraak vragen we je vriendelijk om een moment te nemen om ons vertrouwelijke formulier in te vullen, waarin je details geeft over huidige of vroegere medicatie.

Deze informatie is cruciaal om een veilig en effectief behandelplan speciaal voor jou op te stellen.

Patient Intake Form (#3)

Is dit jouw eerste bezoek aan onze praktijk?

Nee

Voornaam

Last Name

Rijksregisternummer

Gebruik je medicatie?

Nee

Geef hieronder je medicatielijst in, zodat wij jouw veiligheid en de beste zorgen kunnen garanderen. Denk zeker aan chronische medicatie, bloedverdunners of geneesmiddelen tegen osteoporose.

Naam huisarts

Heeft u een allergie voor medicijnen, voedsel or andere stoffen?

Nee

Vermeld alle bekende allergieën (inclusief medicijnen, voedsel of andere stoffen) en beschrijf de reactie die u hebt.

Beschrijf kort elke significante medische geschiedenis die uw tandheelkundige behandeling kan beïnvloeden, inclusief operaties, ziekenhuisopnames of chronische aandoeningen.

Ik bevestig hierbij dat de bovenstaande informatie naar mijn beste weten accuraat is en begrijp dat deze informatie cruciaal is voor de veiligheid en de effectiviteit van mijn tandheelkundige behandeling. Ik geef Kavadent toestemming om deze informatie te gebruiken voor mijn tandheelkundige zorg.

Tongersesteenweg 25, 3720 – Kortessem

+32 477 46 78 99

kalchas.vangeloven@gmail.com

Openingsuren

Maandag 9u00 tot 13u00 en 14u00 tot 18u30
Dinsdag 9u00 tot 13u00 en 14u00 tot 18u30
Woensdag 9u00 tot 13u00 en 14u00 tot 18u30
Vrijdag 9u00 tot 13u00 en 14u00 tot 18u30